Modele fromagerie

[…] La présentation de Bolton portait sur le modèle de l`échec du fromage Suisse James Reason, qui compare les systèmes humains aux couches de fromage Suisse. La raison a choisi le fromage suisse pour une raison […] Il est intéressant de regarder les commentaires sur le poste pour une analyse utile de Matt Wyatt. Certaines personnes estiment que le modèle Swiss Cheese représente un monde parfaitement conçu. Il est idéal pour regarder en arrière à «ce qui a provoqué l`échec», mais est d`une utilisation limitée pour prédire l`échec. La suggestion est que les organisations doivent maintenir un «état d`esprit cohérent de la wariness intelligente». Cela semble intéressant… Le modèle de fromage suisse de causalité des accidents (pour lui donner le nom complet), a été développé par le professeur James T. Reason à l`Université de Manchester il y a environ 25 ans. Le document original 1990, intitulé «la contribution des défaillances humaines latentes à la dégradation des systèmes complexes», publié dans les transactions de la société royale de Londres, identifie clairement ces systèmes humains complexes, ce qui est important. Le domaine moderne de l`analyse des systèmes a été lancé par le psychologue britannique James Reason, dont l`analyse des accidents industriels a conduit à des informations fondamentales sur la nature des événements indésirables évitables.

L`analyse de la raison des erreurs dans des domaines aussi divers que l`aviation et l`énergie nucléaire a révélé que les défaillances catastrophiques de sécurité ne sont presque jamais causées par des erreurs isolées commises par des individus. Au lieu de cela, la plupart des accidents résultent de multiples erreurs plus petites dans les environnements avec des failles de système sous-jacentes graves. La raison a introduit le modèle de fromage suisse pour décrire ce phénomène. Dans ce modèle, les erreurs commises par des individus entraînent des conséquences désastreuses en raison de systèmes défectueux — les trous dans le fromage. Ce modèle a non seulement un énorme pouvoir explicatif, mais il aide également à pointer la voie vers des solutions, encourageant le personnel à essayer d`identifier les trous et à réduire leur taille et à créer suffisamment de chevauchement pour qu`ils ne se alignent jamais à l`avenir. Dans les premiers jours du modèle de fromage Suisse, fin 1980 à environ 1992, des tentatives ont été faites pour combiner deux théories: James Reason modèle de défense multicouche et Willem Albert Wagenaar de la théorie du trépied de causalité accident. Cela a abouti à une période où le diagramme de fromage suisse était représenté avec les tranches d`étiquettes de fromage comme échecs actifs, conditions préalables et défaillances latentes. Ce n`est pas une bonne nouvelle. Le modèle de fromage Suisse a quelques critiques. J`ai écrit à ce sujet précédemment dans`modèles d`échec, comment obtenir d`un regard vers l`arrière à l`apprentissage en temps réel». Qui l`utilise? Le modèle de fromage Suisse a été largement utilisé dans les soins de santé, la gestion des risques, l`aviation et l`ingénierie.

Il est très utile comme une méthode pour expliquer le concept d`effets cumulatifs. Je n`ai pas dépassé le Camembert, la tranche de fromage Ameican et la métaphore de Parmasan pour la minute. Le fromage Matt Wyatt du monde/modèle de planche à fromage exotique de l`échec pourrait être la version du 21e siècle. Vous devriez travailler sur le graphique. Ce serait génial. Vacances de bienvenue, vous m`avez manqué. […] @whatsthepont le modèle de panne de fromage Suisse James Reason en 300 secondes […] D`autres utilisateurs du modèle sont allés aussi loin que nommer chacun des tranches de fromage/couches de défense, par exemple: […] Fromage Suisse et défaillance. Auparavant, j`ai écrit sur le modèle de fromage Suisse James Reason qui est largement utilisé pour illustrer comment l`échec se produit dans les systèmes complexes.

J`ai même eu un aller à essayer de l`expliquer en 300 secondes (lien ici). […] Le modèle du fromage suisse de causalité des accidents, proposé à l`origine par James Reason, compare les défenses du système humain à une série de tranches de fromage Suisse aléatoirement disposés verticalement et parallèles les uns aux autres avec des lacunes entre chaque tranche. Une autre des idées clés de Reason, qui reste malheureusement sous-soulignée aujourd`hui, est que l`erreur humaine est inévitable, en particulier dans les systèmes aussi complexes que les soins de santé.

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